Ce formulaire s’adresse exclusivement aux nouveaux patients souhaitant une première consultation en orthodontie. Veuillez noter que nous ne prenons pas en charge les appareils de rétention (fil lingual ou coquille) lorsque le traitement initial n’a pas été réalisé dans notre clinique. Si vous avez été traités à notre clinique, nous vous invitons à communiquer directement avec notre équipe par téléphone au (450) 378-2365.

Prenez note que nous ne sommes pas inscrits au Régime canadien de soins dentaires.

Je certifie que les renseignements fournis sont exacts. J’ai été informé(e) que, si la résidence principale du patient ne se situe pas dans la région de Granby au cours des deux prochaines années, il est fort probable qu’aucun traitement orthodontique ne pourra être entamé et que les frais relatifs à la consultation demeureront exigibles.